Inscription au coaching Perfecta

Afin de nous permettre de répondre au mieux à vos attentes, merci de remplir le questionnaire suivant.
Les données transmises sont personnelles et resteront confidentielles.

1/4 - VOS COORDONNEES :

Nom *

Prénom *

Email *

Téléphone *

Rue *

Code postal *

Ville *

2/4 - VOS ANTECEDENTS :

Souffrez-vous d’un handicap ? Si oui lequel ? *

Souffrez-vous d'un dysfonctionnement psychiatrique ou psychologique ? Si oui lequel ? *

Suivez-vous un traitement médicamenteux ? Si oui lequel ? *

3/4 - DESCRIPTION DES "SYMPTOMES"

Quel est l’évènement déclencheur qui vous a incité à contacter un coach ? *

Décrivez vos symptômes (avant / pendant / après) ? *

Sauriez-vous dire si vos symptômes sont récurrents et à quelle fréquence ? *

Merci d'avoir complété le formulaire d'inscription. Je vous recontacterai par téléphone rapidement.

Votre formulaire n'a pu être transmis. Merci de réessayer ultérieurement ou de nous contacter par téléphone au 0768584076

Traitement des données personnelles

Vos données personnelles ne seront ni cédées ni vendues à une tierce personne.
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé de contact clients par Monsieur Guillaume NOUËL. La base légale du traitement est le consentement.

Les données collectées ne seront pas communiquées à d’autres destinataires que PERFECTA.

Les données sont conservées pendant toute la durée de l’activité de PERFECTA.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données.

Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter guillaume@nouel.fr

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.